Keď hovoríme o financovaní zdravotníctva, mali by sme najprv hovoriť o výške a štruktúre výdavkov vrátane požadovaného zefektívnenia a previazať ich na ukazovatele kvality. Celkové výdavky by mali byť následne plne prefinancované príjmami, čo zabezpečí platba štátu, ktorá by plnila dorovnávaciu funkciu nad rámec zdravotných odvodov. Takýto systém sme tu už filozoficky mali a zbytočne sme ho opustili. Príjmy zo zdravotných odvodov totiž výrazne kolíšu a preto nie je správne platbu štátu fixovať.
Verejné výdavky v zdravotníctve sú financované predovšetkým z dvoch zdrojov: zo zdravotných odvodov platených ekonomicky aktívnym obyvateľstvom (EAO), predovšetkým zamestnancami, a z poistného plateného štátom za ekonomicky neaktívne skupiny obyvateľstva.
Cieľom tohto blogu je popísať zmeny, ktoré sa udiali v prístupe k rozpočtovaniu štátom plateného poistného s účinnosťou od roku 2024 a porovnať ich s historickým vývojom v tejto oblasti. Zároveň chcem ilustrovať niektoré riziká, ktoré sú spojené so spôsobom nastavovania objemu zdrojov v zdravotníctve cez platbu štátu stanovenú fixným percentom na poistenca.
Počnúc rokom 2024 je platba štátu daná fixným percentom zo súčinu priemernej mzdy spred dvoch rokov a počtom poistencov štátu. Sadzba je stanovená na 5 %, s prechodným obdobím v rokoch 2024 a 2025 vo výške 4,5 %. Tento systém bol v platnosti do roku 2019, aj keď s inými sadzbami. V rokoch 2020 až 2023 sa spôsob výpočtu platby štátu zmenil na viac transparentný. Platba za poistencov štátu bola definovaná ako plánované výdavky na daný rok mínus prognózovaný výber zdravotných odvodov. Pre ilustráciu uvádzam vývoj pomeru výberu zdravotných odvodov od ekonomicky aktívneho obyvateľstva a platby za poistencov štátu.
Súčasný spôsob financovania verejného zdravotného poistenia (ZP) bol pred rokom 2020 v účinnosti od reformy v roku 2004, pričom sadzba bola počiatočne stanovená na úrovni 4 %. To, že sadzbu je náročné stanoviť vopred tak, aby zodpovedala reálnym potrebám zdrojov v zdravotníctve, ilustruje aj frekvencia, s ktorou sa muselameniť na konci roku, respektíve v nasledujúcom roku. Tabuľka 1 ukazuje, že počas obdobia 15 rokov takto nastaveného rozpočtovania sa upravenie sadzby z dôvodu chýbajúcich zdrojov, prípadne iných potrieb, týkalo 13 rokov, pričom zmena sadzby v priebehu roka bola realizovaná sedemkrát. Zároveň platí, že samotná zmena sadzby iba zabezpečuje dostatok zdrojov pre dofinancovanie výdavkových potrieb v aktuálnom roku. Nezaručuje, že množstvo zdrojov v sektore zdravotníctva je optimálne, nieto ešte ich efektívne využívanie.
V roku 2020 bola realizovaná väčšia zmena v prístupe k rozpočtovaniu poistného plateného štátom. Išlo o zmenu v spôsobe výpočtu tejto platby. Prestala byť stanovená ako vopred určené percento, ale začala plniť priamo funkciu doplatku zdrojov verejného zdravotného poistenia. Rozpočet pre financovanie výdavkov v zdravotníctve bol v rokoch 2020 až 2023 zostavovaný spôsobom, kde platba štátu bola určená ako suma potrebná na dofinancovanie stanovených výdavkov pri danej prognóze výnosu zdravotných odvodov.
Ak by bol rozpočet na rok 2024 zostavovaný spôsobom platným v rokoch 2020 až 2023, postup jeho prípravy by bol nasledovný. Odhadla by sa očakávaná skutočnosť čerpania výdavkov na zdravotnú starostlivosť v roku 2023 očistená o jednorazové výdavky. Táto báza by sa navýšila o sumu, ktorou by výdavky rástli bez zmeny legislatívy v nasledujúcich rokoch a zahŕňala by aj vplyvy starnutia obyvateľstva. K tomu by sa pripočítali rozhodnutiami stanovené hodnotové a úsporné opatrenia. Platba štátu by bola stanovená ako rozdiel medzi výslednou sumou a prognózou výberu zdravotných odvodov. Plnila by funkciu dofinancovania zdrojov na vypočítanú úroveň zadefinovaných výdavkov (výkonov).
Spôsob nápočtu by plnil stabilizačnú funkciu v ekonomike. V prípade recesie a poklese výberu zdravotných odvodov od EAO z dôvodu nižšej zamestnanosti by bola platba štátu navýšená a dodatočnými výdavkami by sa podporila ekonomika. Naopak, v prípade, kedy sa ekonomike a výberu zdravotných odvodov darí nad očakávania, by bola platba štátu znížená a zabránila by prehrievaniu sa ekonomiky a tlaku na zvýšenie inflácie.
Dôležitý je objem peňazí v zdravotníctve
Diskutovať treba najskôr o výdavkoch a do akých oblastí ich smerovať. V akom pomere zdravotných odvodov a platby štátu sa zdroje na výdavky vyskladajú zohráva iba sekundárnu úlohu. V predchádzajúcich rokoch platilo, že debata bola vo vysokej miere zameraná na výšku sadzby za poistencov štátu . Polemika nebola primárne vedená o výške a skladbe balíka výdavkov, ale skôr o tom, že štát za svojich poistencov platí primálo, teda o príjmoch verejného ZP.
Systém, ktorý bol v platnosti medzi rokmi 2020 až 2023, umožňoval vo väčšej miere zamerať sa na určenie obálky peňazí, ktorá sa plánuje minúť v nasledujúcich rokoch. Teda debata bola vo väčšej miere o výdavkoch verejného ZP, čo sú práve zdroje pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (na mzdy, prevádzku, materiál, lieky,…). Z tohto pohľadu tento systém priniesol vylepšenie rozpočtovania oproti systému s platbou štátu stanovenou cez sadzbu.
Samozrejme, nie je možné odtrhnúť debatu o výdavkoch sektora s možnosťami rozpočtu. Poukazujem však na skutočnosť, že v rámci procesu tvorby rozpočtu by mala byť primárne diskusia o merateľných cieľoch a výsledkoch sektora a následne priama väzba na možnosti financovania.
Vplyv ekonomiky na zdravotníctvo
Fixná výška 5 % znamená v čase rovnomerne rastúci balík pri platbe štátu, avšak zdravotné odvody kolíšu podľa toho, v akej fáze ekonomického cyklu sa ekonomika nachádza. Inak povedané, v dobrých časoch je peňazí v zdravotníctve dočasne veľa, až priveľa, a v čase hospodárskeho poklesu nastáva náhly prepad (spomalenie rastu) zdrojov v zdravotníctve. Prečo sú obe alternatívy zlé?
Ak je peňazí až priveľa, je vysoká tendencia minúť ich neefektívne, lebo nie sú rozpočtované na danú oblasť. Ešte horší príklad je, ak sa dočasne vyššie zdroje použijú na trvalé výdavky, pričom pri spomalení ekonomického rastu na štandardnú úroveň to spôsobí tlak sa zdroje sektora. Naopak, ak príde recesia, peňazí v zdravotníctve je náhle nedostatok z dôvodu vyššej nezamestnanosti, pomalšieho rastu miezd, a teda pomalšieho rastu zdravotných odvodov od ekonomicky aktívnych obyvateľov. Problém nastáva v debate o tom, o koľko v tomto prípade dofinancovať zdravotníctvo cez platbu štátu. Tým pádom sadzba nie je fixná.
Vysokú senzitivitu systému fixnej platby za poistencov štátu na ekonomické výkyvy si môžeme ilustrovať na hospodárskom poklese v roku 2009. Platba za poistencov štátu poklesla len mierne, avšak s poklesom zamestnanosti, a teda výberu zdravotných odvodov od EAO klesli zdroje v zdravotníctve o 9,1 % voči plánovanému rozpočtu. Na znížené odvody reagovali zdravotné poisťovne šetrením vo výdavkoch na zdravotnú starostlivosť, čo premietli do zmlúv s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, napríklad cez nižšiu valorizáciu miezd. Takýmto spôsobom sa tlmil negatívny dopad na hospodárenie sektora, avšak na úkor objemu poskytovanej zdravotnej starostlivosti.
Presne stanovená obálka peňazí na daný rok umožňuje adresnejšie smerovať zdroje tam, kde sa využívajú najefektívnejšie. Je potrebné viac podporiť všeobecnú ambulantnú starostlivosť na úkor špecializovanej ambulantnej starostlivosti, dať viac peňazí na lieky alebo jednodňovú starostlivosť? Pri pevne stanovenom balíku je dané jasne stanovené rozpočtové ohraničenie a naviac presné smerovanie do prioritných oblastí zdravotnej starostlivosti. Ideálne je sledovať, či dané zdroje v danej oblasti sú využívané efektívne a z roka na rok túto alokáciu upravovať.
[1] https://svls.sk/vyska-sucasnych-platieb-za-poistencov-statu-je-katastrofalna-musi-dosiahnut-aspon-45-percenta-inak-bude-zdravotnictvo-fatalne-paralyzovane/
